PRINCIPIOS DE BENEFICENCIA, NO MALEFICENCIA Y DERECHO DE DAÑOS

Nota: El presente trabajo fue realizado para ser presentado ante el Doctorado de Derecho Privado – UCES.

Introducción

Tanto la investigación médica como la praxis cotidiana de la medicina están atravesadas por reglamentaciones éticas y jurídicas de toda índole, sin perjuicio de las implicancias morales que pudiera tener la profesión.

Es en ese contexto, ante la existencia de diversidad de normas, surge necesidad de analizar la armonía que pudiere existir entre ellas. El presente trabajo pretende analizar dos de los principios bioéticos de la escuela de Georgetown y
compararlos con la normativa del Código Civil y Comercial que regula la responsabilidad civil profesional, así como la prevención y posterior reparación de los daños y perjuicios ocasionados en materia de salud.

Existen dos razones por las cuales nos resulta interesante el análisis de la norma general civil, independientemente del estudio que se pueda hacer de las leyes especiales que regulan la actividad médica y la investigación.

En primer lugar, porque el derecho de daños normativizado en el Código Civil y Comercial es la piedra fundamental que tiene el derecho argentino para analizar la responsabilidad de la praxis profesional, tanto de médicos como de investigadores.

En segundo lugar, porque el carácter supletorio de la ley general ya no se limita al auxilio de la interpretación de la ley especial. Hoy en día existen nuevas posturas de doctrina, como la presentada por Sobrino (junio de 2017), que están poniendo en duda el principio que indica que la ley especial deroga la ley general, afirmando por el contrario que “la Ley General puede tener preeminencia sobre la Ley Especial”.

En síntesis, el presente trabajo pretende analizar los principios bioéticos de beneficencia y no maleficencia, y compararlos con el derecho argentino de responsabilidad profesional y daños, conforme la legislación actual, encuadrando la normativa civil dentro del análisis bioético de la escuela principialista. En otras palabras, se busca encontrar las coincidencias existentes entre la normativa Civil y los principios bioéticos de la escuela de Georgetown.

La escuela principialista y los principios de beneficencia y no maleficencia

Consideramos pertinente comenzar nuestro análisis poniendo en contexto la historia y definición de los principios de beneficencia y no maleficencia. Estos principios bioéticos forman parte de lo que Kottow Lang (2016) denomina como la escuela principialista o escuela de Georgetown. La principal característica de esta escuela bioética es que basa su metodología y análisis en la búsqueda de principios que sirvan para dirimir conflictos bioéticos (p. 90).

Esta característica diferencia a la escuela de Georgetown de otras escuelas bioéticas como la casuística (p. 99) y la situacionista (p. 101). Según Kottow Lang, actualmente los principios más aceptados por esta escuela son cuatro. El principio de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia (p. 103). Sin embargo, esto no siempre fue así.

Como bien explica Maliandi (2008) a mediados de 1960 la bioética ya era una disciplina ética práctica, que ya comenzaba a desarrollarse en Estados Unidos, pero sin el nombre por el que hoy la conocemos (p. 61). Sin embargo, no fue hasta el año 1978 que aparece la escuela principialista, con la publicación del Informe Belmont.

Al respecto, es pertinente resaltar que para los autores del Informe Belmont, la Comisión Nacional para la Protección de Sujetos Humanos de Investigación Biomédica (1978), los principios bioéticos eran sólo tres. A saber, el principio de respeto a las personas (pp. 3-5), el principio de beneficencia (pp. 5-6) y el de justicia (pp. 6-7).

Al respecto, Maliandi (2008) resalta que en el juramento hipocrático, el cual se remonta al médico griego Hipócrates que vivió en el siglo V antes de nuestra era, ya se podían reconocer los principios de no maleficencia y justicia (p. 73). Por su lado, la propia Comisión Nacional para la Protección de Sujetos Humanos de Investigación Biomédica (1978) reconoce la influencia del principio hipocrático primum non nocere, en la confección de un principio de eneficencia, el cual comienza en la medicina, pero posteriormente se traslada a través de Claude Bernard a la investigación (p. 6).
En esta versión original el principio de beneficencia y el principio de no maleficencia eran considerados un sólo principio.

En tal sentido, La Comisión Nacional para la Protección de Sujetos Humanos de Investigación Biomédica (1978) definió al principio de beneficencia con un propósito de obligación, formulado en dos reglas generales y complementarias entre sí. Por un lado el deber de no hacer daño y por el otro el deber de acrecentar al máximo los beneficios y disminuir los daños posibles (pp. 5-6).

Recién en 1979, con la obra de Beauchamp y Childress (1994), se separarían estos dos principios dándoles independencia (p. 192). Sin embargo esta división no sería la única y definitiva. Como bien explica posteriormente Maliandi (2008), el principio de beneficencia es divisible en cuatro obligaciones principales.

La primera corresponde a la no maleficencia e indica el deber de no infligir daño o mal. Las otras tres corresponden al principio de beneficencia, siendo estas las de prevenir el daño o mal, eliminar el daño o el mal y hacer o promover el bien (pp. 76-77).

En sintonía con estas ideas, y con fines didácticos, Kottow Lang (2016) también hace una diferenciación entre estos principios. En tal sentido, el autor define al principio de beneficencia al indicar que “los actos médicos han de ser
beneficiosos para el paciente, a quien corresponde valorar estos beneficios” (p. 103), mientras que, por otro lado, resalta que “la no maleficencia reconoce el carácter invasivo y potencialmente lesivo de las prácticas biomédicas, que requiere una ponderación esclarecida de beneficios / efectos indeseados” (p. 103).

Algunas definiciones institucionales

Los autores aquí mencionados no son los únicos que han dado definiciones a estos principios. La praxis diaria y la relevancia de la escuela bioética principialista ha generado que muchas instituciones manifiesten sus propios criterios para definir estos principios, así sea por motivos prácticos. Veamos algunos ejemplos.

El diccionario médico de la Universidad de Navarra define al principio de no maleficencia como el “principio de la bioética que afirma el deber de no hacer a los demás algo que no desean”. Mientras tanto que el principio de beneficencia lo define como el “principio de la bioética que postula el deber de dar a los demás lo que desean y pagan en un intercambio económico justo”. Cabiendo también “aceptar una versión moderada, que equivaldría al deber de atender”.

Por su lado, la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria, CAMFIC, define al principio de no maleficencia como un derivado del primum non nocere. En tal sentido, dice que es el principio de “no producir daño y prevenirlo. Incluye no matar, no provocar dolor ni sufrimiento, no producir incapacidades. No hacer daño. Es un principio de ámbito público y su incumplimiento está penado por la ley”.

En cuanto al principio de beneficencia, esta institución lo define como “Hacer el bien”, así como “la obligación moral de actuar en beneficio de los demás. Curar el daño y promover el bien o el bienestar. Es un principio de ámbito privado y su no-cumplimiento no está penado legalmente”.

El problema de la contradicción entre principios Ahora bien, teniendo en cuenta la evolución de las definiciones de los principios de beneficencia y no maledicencia, así como la independencia y diferencias que hemos hecho notar entre estos principios, podemos concluir que la separación del principio de beneficencia en dos principios distintos abre la posibilidad de que existan contradicciones entre la beneficencia y no maleficencia, lo cual constituye un problema bioético en sí mismo. Cabe destacar que se han planteado varias soluciones para este inconveniente práctico.

Por un lado, Beauchamp y Childress (1994) proponen que en caso conflicto entre estos dos principios el principio de no maleficencia triunfa sobre el principio de beneficencia (p. 191).

Por otro lado, y en la postura opuesta, Alegría Ezquerra (2015) considera que el principio de maleficencia, entendido como un derivado del deber hipocrático de no dañar, está siendo de a poco desplazado por el principio de beneficencia. Al respecto este autor nos explica:

No hacer daño está dejando poco a poco de ser lo primero. Las guías de práctica clínica nos inducen cada vez más a que lo primero es beneficiar al paciente, siempre que no se le cause daño. El matiz es importante porque introduce la idea de que en realidad nuestra primera consideración no es no causar daño, sino que el inevitable daño que vamos a causar sea de menor cuantía o índole que el bien que pretendemos conseguir.

Por su lado, Maliandi (2008) hace notar que existen soluciones alternativas a este dilema, que incluyen máximas a partir de la inclusión de otros principios bioéticos.

Así, el autor argentino resalta que mientras el Informe Belmont indicaba que el orden jerárquico de los principios comenzaba por el de autonomía, dándole prioridad al respeto a la persona y alejándose del paternalismo médico de la época (p. 71), otros autores, como Gracia, establecen un orden jerárquico de principios diferente, compuesto por un primer nivel, denominado como ética de mínimos, constituido por los principios de no maleficencia y justicia; y un segundo nivel, de ética de máximos, compuesto por los principios de autonomía y beneficencia.

En este sistema propuesto, el primer nivel tiene prioridad sobre el segundo, por su obligatoriedad externa (p. 109).
En resumidas cuentas, podemos notar que hay tantas soluciones al dilema de la contradicción entre principios bioéticos como hay autores en la materia, por lo que sería difícil establecer una solución universalmente válida y aceptada.

Críticas al principalísimo

El propio Maliandi (2008) acepta que los principios bioéticos de Beauchamp y Childress significaron un enorme avance a la hora de abordar los problemas morales de la práctica médica, pero no están exentos de haber recibido críticas (pp. 98- 99).

Entre las críticas que el autor reconoce, resalta una adjudicada a Tristam Enderhardm, quien indica que existe una pluralidad moral en la sociedad pacífica y secular (p. 99). Llevado al plano del principio de beneficencia, “en una sociedad pluralista secular no es posible hacer una explicación canónica de los beneficios y perjuicios de determinada acción” (p.101).

Por otro lado, Kottow Lang (2016) es aún más crítico, no sólo de estos principios, sino directamente de la escuela principialista. Según este autor, los principios de esta escuela bioética son útiles sólo en la medida que no pretendan
agotar la reflexión bioética (p. 103).

En tal sentido, el autor chileno resalta que el principalísimo contiene el riesgo de no poder siempre respetar los cuatro principios básicos, teniendo que tolerar en ocasiones conflictos entre los principios aceptados (p. 95), como ya vimos en el anterior apartado.

Si bien el autor acepta que la influencia de la escuela principialista ha sido enorme, e indica que las críticas no desconocen el valor de esta escuela (p.95), el autor considerado desmedida la pleitesía dada especialmente al principio de autonomía (p. 96).

Finalmente, Kottow Lang reprocha que la bioética latinoamericana haya estado fuertemente influida por el principialismo de Beauchamp y Childress (p. 98), si bien destaca los aportes de autores latinoamericanos, como el argentino Ricardo Maliandi (p. 97).

El derecho civil argentino

Como ya hemos explicado en la introducción, el objetivo del presente trabajo es analizar y comparar el derecho de daños vigente en la República Argentina con los principios que acabamos de analizar. En tal sentido, rofundizaremos algunos de estos conceptos, para luego introducirlos en el paradigma principialista.

 

Recepción en el derecho civil argentino del deber de no dañar Independientemente de las leyes especiales que regulan la actividad médica y la investigación, el derecho argentino tiene normas de carácter civil general que tienen por objeto la prohibición de dañar.

Estas normas tienen sus fuentes tanto en el antiguo Código Civil como en el actual Código Civil y Comercial, y son complementarias, por no decir protectoras, de los derechos de la persona humana.

Conforme indica el art. 1708 CCCN la prohibición de producir daños se convierte en dos funciones de la responsabilidad civil. Estas son, por un lado, la prevención del daño y, por el otro, el deber de reparación plena del daño ya ocurrido.

Como bien indica López Herrera (2014) el Código Civil derogado no contenía ninguna disposición que indicara cuales debían ser las funciones de la responsabilidad civil. El autor adjudica esta diferencia a que Vélez Sarsfield, autor del Código Civil vigente en Argentina entre los años 1871 y 2015, partía de la base de que la responsabilidad civil sólo estaba pensada para indemnizar a la víctima y no para prevenir el daño (p. 4047). Sin embargo, con la reforma del nuevo Código Civil y Comercial esta concepción del derecho de daños cambió, dando lugar a la doctrinaria que plantea que la responsabilidad civil puede compensar, prevenir y sancionar el daño (p. 4048).

 

Ahora bien, definido este concepto, podemos comparar el deber civil de no dañar con el paradigma de la escuela principialista descrito por Maliandi (2008), que surge de las ideas de Frankena, Beauchamp y Childress (pp. 76-77). En tal sentido, consideramos que este deber civil es muy similar a la obligación bioética de no infligir daño o mal, la cual se ubica dentro del principio de no maleficencia.

 

El deber de prevenir el daño

La nueva versión del art. 1710 CCCN impone el deber de prevención del daño mediante la siguiente fórmula:
Toda persona tiene el deber, en cuanto de ella dependa, de:

  • a) evitar causar un daño no justificado;
  • b) adoptar, de buena fe y conforme a las circunstancias, las medidas razonables para evitar que se produzca un daño, o disminuir su magnitud; si tales medidas evitan o disminuyen la magnitud de un daño del cual un tercero sería responsable, tiene derecho a que éste le reembolse el valor de los gastos en que incurrió, conforme a las reglas del enriquecimiento sin causa;
  • c) no agravar el daño, si ya se produjo.

 

Podrá observar el lector que los tres incisos corresponden a distintas etapas, de la producción y prevención de un daño. Como bien explican Hiralde Vega y Danesi (2017) estas etapas son la evitación del daño, disminución del daño, no agravación del daño y cese del daño (p. 55).

Por su lado, Sáenz (2015) coincide con Seguí y afirma que el deber de evitar la producción de un daño es un deber jurídico erga omnes, que contiene la obligación genérica de evitar la producción del daño no justificado, disminuir la
magnitud del ya ocasionado y evitar que se agrave el mismo (p. 113).

En cuanto a las medidas razonables a las que se refiere el inc. b, es pertinente aclarar, tratando la presente monografía sobre cuestiones bioéticas, que las mismas deben ajustarse al obrar diligente y técnica actualizada de la praxis cotidiana de médicos e investigadores intervinientes.

Cabe aclarar que estos profesionales de la salud cuentan con un grado de responsabilidad especial en función de su profesión y especialización. Esta pauta está regulada conforme el art. 1725 CCCN, que es el reemplazo del antiguo art. 902 CC, que indica cómo debe ser la valoración de la conducta profesional. El deber de obrar con prudencia y pleno conocimiento de las cosas es proporcional a la profesionalidad del agente.

Al respecto, y con buen tinte, Wierzba (2017) aclara que la responsabilidad de los profesionales de la salud es por lo general subjetiva, por su obrar culposo o doloso (p. 404).

En pocas palabras, es obligación de los médicos e investigadores estar al corriente con la actualidad de la técnica y obrar en consecuencia, con el fin de evitar el daño. Tampoco se le puede exigir a estos profesionales que tengan resultados superiores a los razonablemente esperados, siendo su obligación de medios y no de resultados.

Ahora bien, en lo que se refiere a la tarea de comparar el deber civil de prevenir el daño con el paradigma principialista, consideramos que hay grandes similitudes entre este deber jurídico y la obligación con su obligación de prevenir el daño o el mal, que se enmarca dentro del principio de beneficencia.

Deber de reparar el daño

Finalmente, consideramos que el deber de no dañar, neminem ladere, sería un principio incompleto si sólo se centrara en el deber de prevenir el daño. En tal sentido, la obligación de reparación posterior a la comisión del hecho dañoso no sólo es necesaria desde el punto de vista del resarcimiento a la víctima, sino que también es necesaria desde una perspectiva ética, como complemento del principio de no maleficencia.

El art. 1716 CCCN indica los lineamientos del deber de reparar en Argentina.

La norma indica que “La violación del deber de no dañar a otro, o el incumplimiento de una obligación, da lugar a la reparación del daño causado, conforme con las disposiciones de este Código”.

Esta disposición es un reemplazo de una diversidad de artículos del Código Civil derogado. Como bien explican Picasso y Sáenz (2016) el CCyC unifica las órbitas de responsabilidad (p.452), por lo que no existe más en nuestra legislación la división entre responsabilidad contractual y extracontractual.

A su vez, el Código reafirma que la obligación de reparación es plena, conforme el texto del art. 1740 CCCN:

Reparación plena. La reparación del daño debe ser plena. Consiste en la restitución de la situación del damnificado al estado anterior al hecho dañoso, sea por el pago en dinero o en especie. La víctima puede optar por el reintegro específico, excepto que sea parcial o totalmente imposible, excesivamente oneroso o abusivo, en cuyo caso se debe fijar en dinero. En el caso de daños derivados de la lesión del honor, la intimidad o la identidad personal, el juez puede, a pedido de parte, ordenar la publicación de la sentencia, o de sus partes pertinentes, a costa del responsable.

 

En lo que se refiere al análisis comparativo de los principios bioéticos, consideramos que la obligación civil de reparación plena del daño no se encuentra contenida dentro de alguna obligación bioética de la escuela principialista propuesta por el Informe Belmont, según la estructura descrita arriba en este trabajo.

Por otro lado, si bien en este caso el derecho civil y la escuela principialista no se encuentran relacionados, cabe destacar que existe una mínima coincidencia entre el deber de reparación plena y el principio de beneficencia. Esta es la obligación de eliminar el daño o el mal, conforme lo describe Maliandi (2008) al describir las obligaciones que dividen jerárquicamente el principio de beneficencia (pp. 76-77).

Sin embargo, es pertinente resaltar que la compatibilidad de estas obligaciones no es total, sino más bien remota, debido a que el derecho de daños persigue la reparación de un daño que fue producto del obrar médico o del investigador, mientras que la obligación de eliminar el mal o daño del principio de beneficencia se refiere más bien a un deber ético, que tiene por objeto solucionar una situación preexistente en el paciente, que no fue causada por el médico ni el investigador.

Conclusiones

La comparación de los principios bioéticos de la escuela principialista y la normativa civil de materia de daños arroja algunas conclusiones que pueden ser de utilidad.

En primer lugar, cabe resaltar que ni la legislación civil ni los principios aquí expuestos pretenden impedir la actividad médica ni su investigación, sino más bien ser una herramienta para el cuidado de las personas humanas. Como bien explica Pereiro de Grigaravicius (2014), “es necesaria una regulación legal que, sin impedir los avances de la ciencia en materia de medicina, regule con claridad los límites relacionados con la moral y la ética” (p.182).

En tal sentido, consideramos que la los art. 1708 y 1710 CCCN no sólo no son un impedimento de la actividad profesional de médicos e investigadores, sino que, a su vez, son una excelente herramienta para introducir el principio de no maleficencia y beneficencia en la legislación civil ordinaria, por su enorme compatibilidad con estos principios. Esto sin perjuicio de la legislación específica que regula la actividad médica y su investigación.

Por otro lado, surge del análisis de los art. 1716 y 1740 CCCN y su comparación con las obligaciones del principio de beneficencia, como el deber de eliminar el daño y promover el bien, que el derecho civil y los principios bioéticos
tienen objetivos diferentes, si bien en gran parte pueden ser complementarios entre sí.

En síntesis, a pesar de sus enormes diferencias existentes entre los principios bioéticos y las normas civiles del derecho de daños en Argentina, puede notarse que existe entre ellas una cierta compatibilidad y armonía.

Biografía y fuentes de información

Biografía

Autores: A-H

Alegría Ezquerra, E. (10 de septiembre de 2015). Primum non nocere (deinde philosophari). Sociedad Española de Cardiología. Recuperado de https://secardiologia.es/blog/6616-primum-non-nocere-deinde-philosophari

Beauchamp, T., Childress, J. (1994). Principles of Biomedical Ethics. New York: Oxford University Press

Comisión Nacional para la Protección de Sujetos Humanos de Investigación Biomédica (1978) Informe Belmont. U.S.A.: Departamento de Salud, Educación y Bienestar. Recuperado de https://medicina.unmsm.edu.pe/etica/images/Postgrado/Instituto_Etica/Belmont_report.pdf

Hiralde Vega, G. y Danesi, C. (2017). La función preventiva. Derecho de daños. En Wierzba, M., Meza, J. y Boragina, J. (Directores). Buenos Aires: Hammurabi. (pp. 49-70).

Autores: K-Z

Kottow Lang, M. (2016). Introducción a la bioética. Santiago, Chile: Mediterráneo.

López Herrera, E. (2014). Responsabilidad Civil. Código Civil y Comercial. En Medina, G. y Rivera J. (Directores). Esper, M. (Cordinador). Buenos Aires: La Ley (pp. 4045-4051).

Maliandi, R. (2008). Teoría y praxis de los principios bioéticos. Provincia de Buenos Aires: Ediciones de la UNLA

Pereiro de Grigaravicius, M. (1 de febrero de 2014). La bioética en relación al comienzo de la vida. Nuevo código civil y comercial. Revista de derecho de familia y las personas. Buenos Aires: Thomson Reuters – La Ley. (p. 182).

Picasso, S. y Sáenz, L. (2016). Arts. 1708 a 1756. Código Civil y Comercial. En Herrera, M., Caramelo, G. y Picasso, S. (Directores). Buenos Aires: Ministerio de Justicia.

Sáenz R., y Calvo Costa C. (2015). Incidencias del Código Civil y Comercial. Obligaciones. Derecho de daños. Buenos Aires: Hammurabi.

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Wierzba, M. (2017). La responsabilidad profesional en el ámbito de la salud. Derecho de daños. En Wierzba, M., Meza, J. y Boragina, J. (Directores). Buenos Aires: Hammurabi. (pp. 389-416).

Fuentes de información

Diccionario médico de la Universidad de Navarra, Recuperado de
https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/principio-no-maleficencia

Recuperado de
https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/principio-beneficencia

 

CAMFIC, Societat Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria. Recuperado de
http://gestorweb.camfic.cat/uploads/ITEM_540_EBLOG_1848.pdf

 

Código Civil y Comercial (2015). Argentina. Recuperado de
http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/
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